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Fragebogen

Den Text des Fragebogens können Sie auch im .doc-Format hier downloaden.

 


 

FRAGEBOGEN IN Unfallangelegenheiten

Sehr geehrte(r) Mandant(in)!

Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen möglichst umfassend aus.
Sie beschleunigen dadurchdie Bearbeitung Ihres Mandats. Vielen Dank für Ihre Mühe!
Daten, die Sie nicht an uns weitergeben möchten, lassen Sie offen. Ihre Daten werden hier
im Computer gespeichert; Sie erklären sich hiermit einverstanden.

DATEN DES MANDANTEN:

HALTER:

Name: ________________________ geb.:_______________

Adresse: _____________________ _____________________

Telefon:________________________________Telefax: ____________________________

Bankverbindung:_________________________

IBAN: ____________________________

BIC: __________________________________________________

Vorsteuerabzugsberechtigt: Ja / Nein

FAHRER:

Name: _________________________________________________

geb.:_______________

Adresse: ________________________________________________________

Telefon:________________________________

Telefax: ____________________________

Bankverbindung:_________________________

IBAN: ____________________________

BIC: ____________________________________________________________

Arbeitgeber (falls Arbeitsunfall):____________________________________

FAHRZEUGDATEN:

Fahrzeughersteller:_______________________ Fahrzeugtyp: ________________________

Baujahr: _______________________________

km-Stand: __________________________

Amtliches Kennzeichen: ______________________________________________________

Ihre Leasingbank und Vertragsnummer: _________________________________________

KFZ-Haftpflichtversicherung: Name: _____________________________________________

Kaskoversicherung: Ja / Nein bereits in Anspruch genommen: Ja / Nein

Name der Kaskoversicherung: _________________________________________________

Teilkasko mit / ohne SB €: Vollkasko mit / ohne SB €:

 

Rechtsschutzversicherung: Ja / Nein Welche?_________________________________

Vers.-Nr.:_________________________

Selbstbeteiligung:___________________________

Seit wann ist das beteiligte Fahrzeug (FZ) zugelassen? __________________________

Ist dieses FZ bei der Rechtsschutzversicherung angemeldet ? ________________________

Wieviele Fahrzeuge sind auf Sie zugelassen? _____________________________________

DATEN DES UNFALLGEGNERS:
Fahrer: Name: ______________________________________________________

Adresse: _________________________________________________________

Halter: Name: _________________________________________________________

Adresse: _____________________________________________________________

Haftpflichtvers.: _____________________________________________________________

Vers.Schein-Nr.: ____________________________________________________________

Fahrzeug und Kennzeichen: ___________________________________________________

Fremdschaden falls bekannt: __________________________________________________

UNFALLDATEN:

UNFALLDATUM, -ZEIT und -ORT: _____________________________________________

Unfallhergang:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Skizze:

 

 

 

Polizeiliche Aufnahme: Ja / Nein Polizeidienststelle:_____________________________

Tagebuch-Nr.: ______________________________________________________________

Verwarnung: Ja / Nein Schuldanerkenntnis durch wen: _____________________________

UNFALLZEUGEN

Name: ____________________________________________________________________

Adresse: __________________________________________________________________

Wo befand sich Zeuge: _______________________________________________________

 

SACHSCHADEN:

Schaden am eigenen PKW

Totalschaden: Ja / Nein Reparaturschaden Höhe: _________________________________

Mietwagenkosten: Ja / Nein Höhe: _____________________________________________

Mietwagenkostenunternehmen: ________________________________________________

Abschleppkosten: Ja / Nein Höhe: _____________________________________________

Abschleppunternehmen: ______________________________________________________

Gutachterkosten: Ja / Nein Höhe: ______________________________________________

Gutachter: ________________________________________________________________

PERSONENSCHADEN Ja / Nein

wer wurde verletzt: Name und Anschrift: __________________________

__________________________________________________________________

Erstbehandlung:

Behandelnder Arzt/ Krankenhaus ___________________________________

__________________________________________________________________

Weiterbehandlung:

Name des Arztes/Klinik: __________________________________________

__________________________________________________________________

Krankenversicherung: _____________________________________________

Sonstiger Schaden:

 

Abschließend noch einige Fragen in eigener Sache:

Sie beauftragen unsere Kanzlei aus folgenden Gründen:

 

o Empfehlung (von wem ?):
__________________________________________________

o Bequeme Erreichbarkeit der Kanzlei:

o Sie wollten Ihren bisherigen Anwalt (_________________)
wechseln

o Ihnen ist unser Kanzleischild aufgefallen

o Eintragung im Telefonbuch / Gelbe Seiten

o Sie waren/sind bereits Mandant(in) unserer Kanzlei

o Sonstiges:
_______________________________________________________________

 

                 
,den___________________

                                                                                     
___________________________

(Unterschrift)

 
 

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Ständige Fortbildung

Unsere Anwälte und Mitarbeiter bilden sich ständig fort. Der Präsident der Bundesrechtsanwaltskammer hat unseren Anwälten dafür das Fortbildungszertifikat der Bundesrechtsanwaltskammer verliehen.

Der Deutsche Anwaltverein hat uns die Fortbildungsbescheinigung des DAV überreicht.

 
 
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Unsere Kanzleiorganisation wurde im Hinblick auf die Bedürfnisse unserer Mandanten optimiert und ist seit dem 3. Mai 2002 nach DIN EN ISO 9001 zertifiziert.

Unsere servicebezogenen Qualitätskriterien sind zusätzlich von der APRAXA e.G. zertifiziert und gehen über die Anforderungen der DIN EN ISO 9001 hinaus.

 
 
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Unsere Kenntnisse, etwa in den Bereichen Verkehrsrecht, Bankrecht und sittenwidrige Bürgschaften, sind in zahlreichen Presse- und Fernsehberichten dokumentiert.

Unsere Kanzlei ist Beratungsstelle der Schutzgemeinschaft für Bankkunden e.V..