Fragebogen für Patienten

Merkblatt der Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen

Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller,

bitte füllen Sie den Fragebogen genau und vollständig aus. Ihre Angaben im Fragebogen benötigen wir in jedem Fall, unabhängig davon, ob wir die Gutachterkommission einschalten oder nicht.

Zu den einzelnen Fragen:
 

Frage I:

Die Patientendaten betreffen die Person, die falsch behandelt worden sein soll. Werden Sie als Eltern für Ihr minderjähriges Kind tätig, tragen Sie bitte rechts neben den Patientendaten auch Ihre Namen und Anschriften ein. Unterschreiben Sie bitte auch beide die "Erklärung". Können Sie als Vater oder Mutter Ihr Kind allein vertreten, so begründen Sie bitte dieses Recht (z. B. gerichtliche Sorgerechtsentscheidung, Tod eines Eltemteils, nichteheliches Kind),

Ist der Patient verstorben, sind Namen und Anschriften aller Erben anzugeben. In diesem Fall müssen auch alle Erben die "Erklärung" unterschreiben.

Frage II:	Halten Sie eine Behandlung in einem Krankenhaus für fehlerhaft, so wird Ihr Antrag dem für die ärztliche Behandlung in seiner Abteilung verantwortlichen Chefarzt übersandt. Können Sie keine genauen Angaben zur Abteilung und Person des Chefarztes machen, teilen Sie bitte auf einem gzesonderten Blatt die Tatsachen mit, die Ihnen insoweit bekannt sind, z. B. den Namen des Arztes, der Sie behandelt hat.
Frage III:	Hier genügt ein Hinweis auf die Antragsschrift, wenn alle erforderlichen Angaben darin enthalten sind. Überprüfen Sie dies aber bitte. Das Datum der angeblich fehlerhaften Behandlung ist in jedem Fall möglichst genau anzugeben.
Frage IV:	Von den hier genannten Ärzten holt die Gutachterkommission die Sie betreffenden Unterlagen ein, Diese Krankenunterlagen enthalten wertvolle Hinweise für unsere ärztlichen Gutachter. Wichtig ist besonders die letzte Spalte: Datum der Behandlung.
Frage V:	Unter materiellen Schadensersatz fallen Verdienstausfall, besondere Behandlungskosten, Aufwendungen u. dgl.

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Fragebogen

Patientendaten:

Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Beruf:
Anschrift/Tel.:

Gegen welchen Arzt/Ärztin richtet sich Ihr Anliegen?

1. Im Falle iener Behandlung in einem Krankenhaus:

Krankenhaus:
Ort:
Abteilung:
Chefarzt/-ärztin:

2. im Falle einer Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt/Ärztin:

Name:
Praxisanschrift:

Zur Behandlung selbst:

1. Wann ist das schädigende Fehlverhalten erfolgt? Datum:
2. In welchen Tatsachen wird das schädigende Fehlverhalten gesehen?

3. Welche gesundheitlichen Nachteile sollen durch das schäldigende Fehlefhalten verursacht worden sein?

Von welchen Ärzten und in welchen Krankenhäusern sind Sie seit der vorgetragenen Schädigung behandelt oder untersucht worden?

Name des Arztes:	Praxisanschrift:	Name und Ort des Krankenhauses:	Abteilung:	Chefarzt:	von/bis A = ambulant B = stationär

Welche Schadensersatzansprüche machen Sie geltend? (Zutreffendes unterstreichen)

Schmerzensgeld             materieller Schadensersatz

Ort:                                 Datum:                             Unterschrift:

 

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Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe Kaiser-Wilhelm-Ring 4-6 48145 Münster


E r k l ä r u n g


zu meinem Antrag vom – Aktenzeichen:


Ich bin damit einverstanden, daß die Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

    1. a)    die mich betreffenden Krankenunterlagen, z. B. ärztliche Auf-
        zeichnungen, Gutachten, Krankenblätter, Krankengeschichten,
        Röntgenaufnahmen, Untersuchungsbefunde,

    b)    Behandlungs- und Befundberichte von Ärzten und Krankenhäu-
        sern, bei denen ich in Behandlung war oder bin,

        Akten von Behörden und Versicherungsträgern aller Art, in
        denen sich ärztliche Befunde oder Beurteilungen über mich bc,
        finden können,

zur Verwertung in ihrem Verfahren heranzieht.

2.    Ich entbinde zugleich alle behandelnden und untersuchenden Ärzte, Krankenhäuser, Gutachter, Versicherungsträger aller Art und Behördf von der Pflicht zur Verschwiegenheit.

3. a)    Ich erkläre, daß das in meinem Antrag Vorgetragene nicht bei
        einem Zivilgericht rechtshängig war oder ist bzw. der Streit
        gegenstand durch vergleich erledigt ist.

    b)    Nach meinem wissen ist ein Strafverfahren oder ein staatsan-
        waltschaftliches Ermittlungsverfahren wegen des von mir Vor-
        getragenen nicht anhängig.

Ort            Datum

~Unterschrift mit Namen und Vornamen~

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"Gutachterkomrnission für ärztliche Haftpflichtfragen"

Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 23. April 1977 (MBI. NW 1978 S. 1560)



Die Kammerversammlung der Arztekammer WestfalenLippe hat in ihrer Sitzung am 23. April 1977 aufgrund des § 17 Heilberufsgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 30, luli 1975 (GV. NW. S. 520/SGV. NW- 2122) das folgende Statut beschlossen, das durch Erlaß des Ministers fur Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein. Westfalen vom31.5.1978-V A 1 -0810.52.1 -genehmigt worden ist.

§ 1
Gutachterkommission

(1) Bei der Arztekammer Westfalen-Lippe wird eine Kommission zur Begutachtung behaupteter ärztlicher Behandlungstfehler errichtet. Diese führt die Bezeichnung

Gutachterkommission für arztliche Haftpflichtfragen bei der Arztekammer Westfalen-Lippe,

(2) Die Mitglieder der Gutachterkommission sind bei der Wahmehmung ihrer Aufgaben unabhängig und an Weisungen nicht gebunden. Sie sind allein ihrem Gewissen und ihrer fachlichen Uberzeugung verantwortlich.

§ 2
Ziel

Ziel der Gutachterkommission ist es, durch objektive Begutachtung ärztlichen Handelns dem durch einen möglichen Behandlungsfehler in seiner Gesundheit Geschädigten die Durchsetzung begründeter Amprüche und dem Arzt die Zuruckweisung unbegrundeter Vorwürfe zu erleichtern und in geeigneten Fallen einen Schlichtungsversuch zu unternehmen.

§ 3 .
Aufgaben

(1) Die Kommission erstattet auf Antrag ein schriftliches Gutachten daruber, ob der Patient infolge eines schuldhaftcn Bchandlungsfehlers eines kammerangehörigen Arztes einen Gesundheitsschaden erlitten hat.

(2) Beteiligte des Verfahrens sind der Patient, der das Vorliegen eines Bchandlungsichlers behauptet, und der betroffene Arzt Die Beteiligten können sich vertreten lassen; § 157 ZPO gilt entsprechend. Die Vollmacht ist vorzulegen,

§ 4
Voraussetzungen für die Tätigkeit

(1) Die Cutachterkommission wird auf schriftlichen Antrag des Patienten oder des Arztes, dem ein Behandlungsfchlcr vorgeworfen wird, tatig, sofern nicht der Antragsgegner innerhalb eines Monats widerspricht.

(2) Die Gutachterkommission wird nicht tätig,

a)    wenn ein Gericht bereits rechtskraftig uber das Vorliegen eines Behandlungsfehlers entschieden hat oder we:nn der Streitgegenstand durch Vergleich erledigt wurde,

b)    wenn ein Gerichtsverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches Ernittlungsverfahren wegen derselben Tat anhängig ist; wird ein solches Verfahren wegen derselben Tatsachen nach Anrufung der Gutachterkommission eröffnet, wird das Verfahren vor der Gutachterkommission ausgesetzt,

c)    wenn der behauptete Behandlungsfehler im Zeitpunkt
    der Antragstellung länger als 5 lahre zurückliegt,

d)    wenn kein Behandlungsfehler geltend gemacht wird,

e)    wenn es sich um behauptete Schäden im Zusammenhang mit der Erstattung von ärztlichen Gutachten handelt,

f)  wenn wegen des Behandlungsfehlers Anspruche aus Amtshaftung geltend gemacht werden können,

§ 5
Zusammensetzung, Ehrenamt

(1) Der Gutichterkommission gehören 3 Mitglieder an. Sie werden vom Vorstand der Arztekammer Westialen-Lippe auf die Dauer von 5 Jahren bestellt. Für ausscheidende Mitglieder sind fur den Rest der Amtszeit neue Mitglieder zu bestellen.

Für die Mitglieder sind Stellvertreter zu berufen.

(2) Die Gutachterkommission besteht aus

    a) einem Mitglied, das die Befähigung zum Richteramt
haben muß     – Vorsitzender -,

.b)    zwei ärztlichen Mitgliedern, die in dem gleichen Gebiet tätig sind wie der betroffene Arzt

l3) Die Mitglieder und ihre Stellvertreter sollen uber langjährige Erfahrungen verfügen und mit dem Gutachterchterwesen vertraut sein,

(4) Das Amt als Mitglied der Gutachterkommission ist ein Ehrenamt,

§ 6
Verfahren

(1) Die Leitung des Verfahrens obliegt dem vorsitzenden Mitgleid der Gutachterkommission.

(2) Dem Vorsitzenden sind alle Anträge, die in den Aufgabenbereich der Gutachterkommission fallen, vorzulegen.

(3) Der Vorsitzende bereitet das Verfahren der Gutachterkommission vor. Dazu gehört insbesondere die Einholung von Stellungnahmen der Beteiligten.

Er kann sich der Dienste der Geschäftsstelle der Ärztekammer Westfalen-Lippe bedienen.

(4) Der Vorsitzende kann, wenn er eine förmliche Beschlußfassung der Gutachterkommission nicht für notwendig hält, den Beteiligten einen Vorbescheid erteilen. Der Vorbescheid ist zu begründen. Verlangt einer dcr Beteiligten innerhalb eines Monats nach Zustellung des Bescheides schriftlich eine Beschlußfassung der Cutacterkommission, si ist ihr die Angelegenheit vorzulegen.

§ 7
Aufklärung des Sachverhaltes, Beweiswürdigung

(1) Der Sachverhalt ist möglichst schnell und umfassend aufzuklären.

(2) Die Gutachterkommission ist nicht an Beweisanträge gebunden.Sie entscheidet in freier Beweiswürdigung.

(3) Die Gutachterkommission beschließt mit Stimmenmehrheit.


§ 8
Abschließende Entscheidung

(1) Die abschließende Entscheidung der Gutachtcrkommission ist schriftlich abzufassen, zu begründen und vom Vorsitzenden der Gutachterkommission zu unterzeichnen. Den Beteiligten ist eine Ausfertigung der Entscheidung zu übersenden.

(2) Die Gutachterkommission kann in geeigneten Fällen einen Schlichtungsversuch unternehmen.

(3) Die Ärztekammer Westfalen-Lippe und die Mitglieder der Gutachterkommission werden aus Gutachten und Schlichtungsvorschlägen der Gutachterkommission nicht vcrpflichtet.


§ 9
Kostenregelung

(1) Die Kosten der Gutachterkommission trägt die Arztekammer Westfalen-Lippe.

(2) Das Verfahren vor der Guuchterkommission ist für die Beteiligten gebührenfrei.

(3) Die Beteiligten tragen ihre Kosten einschließlich der Kosten ihrer Vertretung selbst.

(4) Die Mitglieder der Gutachterkommission erhalten für ihre Tatigkeit eine Entschadigung nach der Spesenordnung der Arztekammer Westfalen-Lippe in der jeweils geltenden Fassung.

(5) Gutachter werden im Auftrag der Gutachterkommission ehrenamtlich tätig. Besondere Kosten werden erstattct.


§ 10
Inkrafttreten

Das Statut tritt mit Wirkung vom 1. August 1977 in Kraft.

(Sonderdrucke aus Arztrecht in Westfalen-Lippe – Stand 1/91)